Ikterus: Diagnose

Ikterus

Ursachen

• Hämolyse
• intrahepatische Cholestase
• extrahepatische Cholestase (Verschlussikterus)

Intrahepatische Cholestase

Definition
Gelbsuchtformen vom klinischen und laborchemischen Bild des Ikterus, die nicht durch eine Abflussbehinderung in den Gallenwegen, sondern entweder durch eine Störung der hepatozellulären Gallensekretion oder -konjugation oder durch Verlegung der feineren intrahepatischen Gallengänge bedingt sind.

Anamnese

• Bluttransfusionen (Hepatitis mit cholestatischem Verlauf)
• operative Eingriffe
• Medikamente (besonders Hormone)
• Alkohol

Symptome

• Oft initiale Fieberzacke
• Arthralgien, Lymphknotenschwellungen
• Geringer bis starker Ikterus
• Häufig Pruritus

Diagnostik

• Labor:
  • Gesamt-Bilirubin,
  • Transaminasen,
  • alkalische Phosphatase,
  • Leucin-aminopeptidase (LAP),
  • γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT) erhöht;
  • Elektrophorese,
  • Lipoprotein-X,
  • Gerinnungsstatus,
  • Hepatitis-Virusserologie (evtl. Gallensäuren); (siehe auch Infektionsnetz/Serodiagnostik)

Weitere Untersuchungen

• Ultraschall
• Oberbauch-CT
• MRCP
• Transpapilläre, retrograde Gallengangsdarstellung (ERCP)

Formen der intrahepatischen Cholestase

(Nomenklatur der Intern. Ass. for Study of the Liver, IASL)

• Arzneimittel, mit und ohne Entzündung
• Viren (Hepatitis-Virus A, B, C und andere Viren)
• Alkohol
• Begleitphänomen anderer Erkrankungen, wie primäre und sekundäre Karzinome, M. Hodgkin ohne Leberbeteiligung, Sepsis (auch Leberabszesse)
• Postoperativ (multifaktoriell, z. B. Schock, Sepsis, Hämolyse, Arzneimittel als zusätzliche Faktoren, aber auch ohne diese)
• Benigne rekurrierende (familiäre) Cholestase
• Schwangerschaftscholestase (Schwangerschaftspruritus)

Gallenblasenkarzinom (siehe auch Gallenblasentumoren)

• Gallenblasenkarzinom (häufig bei Steingallenblase)
• Meist Spätentdeckung als Ikterusursache (Einwachsen in den Leberhilus)

Gallengangskarzinom

• Entdeckung im Rahmen einer Differentialdiagnose zur Cholestase meist erst im Spätstadium (CT-Befunde)

Diagnostik

• Ultraschall
• Computertomographie

Symptome

• Da in beiden Fällen langsame Verlegung der ableitenden Gallenwege, meist keine kolikartigen Beschwerden als Warnsymptom - häufig langjährig "Gallenbeschwerden"
• Gewichtsverlust

Hepatozellulärer Ikterus

Definition

• Klinische Manifestation eines gestörten Bilirubinstoffwechsels unterschiedlichster Ätiologie;
• Manifestation meist erst bei Hyperbilirubinämie von > 2mg/dl

Ätiologie

• Hämolyse verschiedenster Ursachen: DD leicht, da indirekt reagierendes Bilirubin im Serum erhöht
• Cholestase (= mangelnde Ausscheidung von Galle in den Darm): Intrahepatische Cholestase (siehe dort)
• Funktionsanomalien (angeboren) des Bilirubinstoffwechsels (M. Gilbert, M. Crigler-Najjar, Dubin-Johnson-Syndrom)
• Funktionsanomalien (erworben) des Bilirubinstoffwechsels (alle Lebererkrankungen)

Symptome

erstes Symptom meist Gelbfärbung der Skleren

Differentialdiagnose

• Anamnese und klinische Untersuchung geben die ersten richtungsweisenden Befunde (Arzneimittelanamnese!)
• Bei Verdacht auf Arzneimittelikterus siehe Tabelle klinisch-chemische Untersuchungen

Bei Cholestase

• Hyperbilirubinämie ohne wesentliche Transaminasenerhöhung, aber alkalische Phosphatase erhöht
• LAP, γ-GT erhöht

Die Abgrenzung von extra- und intrahepatischer Cholestase erfordert eine radiologische Untersuchung der Gallenwege:

• MRCP: nicht-invasive MR-tomographische Darstellung der Gallenwege;
  • Vorteil ist das fehlende Risiko einer Post-ERCP Pankreatitis,
  • Nachteil: die nicht ganz ideale Sensitivität der Steindetektion und die fehlende sofortige Interventionsmöglichkeit. Schlechte Darstellung der kleinen intrahepatischen Gallenwege
• ERCP: Endoskopische Kanülierung des Ductus choledochus (ERC). Darstellung der Gallenwege in ~ 65 % zu erwarten.
  • Nachteil ist oft mangelnde Füllung der Gallenblase, da ausreichende Kontrastmittelapplikation wegen gleichzeitiger Pankreasgangfüllung gelegentlich limitiert ist. Ausserdem als Komplikation post-ERCP-Pankreatitis in ca. 5% aller untersuchten Patienten

Empfohlenes Vorgehen

• Ultraschall (bei erweiterten Gallengängen und klarem Hindernis Operation)
• Vor den eingreifenden diagnostischen Maßnahmen ist häufig die Computertomographie des Oberbauches von hohem Stellenwert in der diagnostischen Weichenstellung
• Nach Entscheidung, ob MRCP sinnvoll, ERC
• Vor chirurgischen Maßnahmen nicht-chirurgische Drainagemaßnahmen in Erwägung ziehen (temporäre und permanente Drainagen)

Leberschäden durch Arzneimittel (Liste ist nicht vollständig)

Literatur: Teschke, R.: Arzneimittel und Leberschäden, Therapiewoche 36 (1986) 2959-2966

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